超3亿的高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中等慢性病患者，消耗我国70%的卫生资源，占据我国人口死因的八成以上……慢病，已成为危害百姓健康的大敌。

数据背后，凸显出多种慢病并存、老年患者居多的现状和困局。一方面，他们上大医院看病打怵犯难，常穿梭于不同专科门诊，看一次病忙一天；另一方面，如果选择社区医院，又对基层诊治水平缺乏足够信任。看慢病难、看慢病慢，成了相关医疗机构亟需破解的问题。

党的二十大报告提出，加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力。如何管理，怎样提高？在推进卫生健康事业高质量发展的进程中，吉林大学第二医院逐步探索出一种新型慢病诊疗管理模式，创新成立了我省首个慢性病诊疗及管理门诊——该模式打破了以往单一专科看慢病缺少复杂慢病之间整体诊治的瓶颈，有望破解基层复杂疑难慢病诊治水平不高、高精尖技术匮乏的困局，让看慢病不再难，看慢病不再慢。

“首个慢诊”，破局而行。它具体都有哪些功能？患者的就医体验都有哪些改善？日前，记者多次深入吉大二院、社区医院蹲点，一探究竟。

在吉大二院全科医学科病房里，记者见到了60岁的患者于雷，慢性病诊疗及管理门诊主任宋春莉正为其查体：“老于，还有哪里感觉不舒服？”

“没有啦！多亏咱们院的‘慢病门诊’，让我一次性把所有的病都看了，要不，就我这体格儿，哪能折腾起啊！”

于雷有10余年的心衰病史，并伴有糖尿病等多种慢性疾病，近两个月就住院六七次了。

说起以前看病，老于感触颇多：“每次看病都得折腾大半天，好几个科室来回跑，一个科室一个方案，也不知道先治哪个好。”

在实际诊疗过程中，像于雷这样同时患有多种慢病的患者不少。因看病程序复杂，病程长又迁延不愈，很多患者疲于看病。

今年3月，吉大二院开创性成立了慢性病诊疗及管理门诊，由治疗慢病经验丰富的博士生导师宋春莉教授任主任，配备全科医生。这也是第一次从概念上把“慢病”这一类概括性的疾病总称更加直观、具体地推向公众，让慢病患者有了“我有慢病，我应该上‘慢病门诊’就医”的直观认识。

“慢病门诊”给记者最深的感受就是，这是一个可以为慢病患者解决问题的“全能”门诊。

慢病患者一般都以患多病种居多，以前哪个病重了就去相应专科门诊治疗，但专科专治只能解决单一病种，缺乏对患者多病种的整体评估和诊治。而慢病门诊会根据每个患者的病情特点，把所有疾病的关联性弄清楚，为患者进行营养风险筛查、日常能力评定、疼痛综合评定、衰弱和认知障碍、焦虑抑郁及静脉血栓风险的评估，然后按照病情的轻重缓急、严重程度为患者制定科学的诊疗方案。

不仅如此，除了综合诊疗，“慢病门诊”还把患者出院后的健康指导也都包下来了。患者回家后，医生们还为患者提供营养、随访、康复、健康教育指导。这种一站式、全程式、全方位的慢病诊疗及管理服务，让慢病诊疗更有效，患者就医更方便。

慢病患者老年人居多，他们常常无法准确描述自己的病情，沟通效率低。而社区医生由于经常接触，掌握着他们更全面、详实的病历，双方更易于沟通。只是社区医院在复杂疑难慢病诊治和高精尖技术上有瓶颈，而大医院恰好可以弥补这一短板。如何让患者少跑路，还能把病看好？这中间似乎一直缺少一个衔接。

为了更好地为慢病患者服务，吉大二院慢性病诊疗及管理门诊走出医院来到社区，和社区医院签约，开创性地以“慢性病诊疗及管理门诊对社区医院门诊”形式，建立联合出诊、远程会诊制度，并逐步探索多学科会诊、双向转诊模式。一个大小手“相牵”，优势互补、良性互动的新合作模式逐渐成形。

长春市东方广场社区卫生服务中心就是吉大二院首批签约的社区卫生服务中心之一，5月10日，记者随“慢病门诊”医生刘娟来到东方广场社区卫生服务中心。

“刘医生好，我们有几例复杂慢病的治疗方案，需和宋主任远程会诊。”社区全科医生吴冰直奔主题。

“没问题，宋主任正等着呢!”刘娟娴熟地摆设备、连线、调试，几位患者也做好了准备。

“患者，女，67岁，有7年冠心病史，阵发性房颤，胆囊炎、肝囊肿，既往有甲亢……需要宋主任进一步会诊。”吴冰言简意赅地陈述了患者崔玉香的病史。

“房颤都什么时间发作？”屏幕另一端，宋春莉进一步询问。

“下午五六点钟时候发作，躺下来休息就会好些。”

“血压、心率多少？”见患者回复稍迟，一旁的吴冰及时补充：“患者一直在吃倍他乐克47.5mg，血压110/70mmHg，心率62次/分……”

经详细问诊和评估，宋春莉给予患者调整用药和进一步治疗的方案，患者对会诊结果非常满意。

会诊结束，刘娟和吴冰又通过联合门诊共同诊治了15名患者，患者满意而归。刘娟还从最新的用药指南和心理评估等方面，帮社区医生进行了详细的归纳总结指导。

“慢病门诊”的设立，让患者就医更方便，让三甲医院教学科研资源更丰富，让社区医生能力得到提高。这场“共赢”，最终受益的还是慢病患者。

记者手记：

在蹲点采访中，记者感受最深的是，我省首个慢性病诊疗及管理门诊的实践路径，正在为全方位全周期保障人民群众健康，提供一个可操作、可借鉴的慢性病诊疗及管理模式。这是全面落实健康中国战略，高质量推进健康吉林建设的务实举措。

在实际操作中，我们还有其他地区成功的做法可以借鉴，比如浙江省很多医院拥有双向转诊服务平台，通过这个信息化平台系统，基层卫生服务中心和医院可以实现有效的上转和下转患者、诊疗数据共享等。无论如何，我省首个“慢病门诊”模式，减少了慢病患者诊疗的时间成本、经济成本和精神成本——值得点赞！